Diş İmplantının Uygulama Aşamaları
Ağız İçinin ve İmplant Uygulanacak Bölgenin Değerlendirilmesi
İmplant tedavisi öncesi, ağız içi ayrıntılı bir şekilde incelenmelidir. Gözümüz, nelere bakacağımızı bildiğimiz kadar görür. Bu yüzden, tek tek dikkat etmemiz gereken noktaları inceleyelim:
Ağız Sağlığının Değerlendirilmesi
İmplantın çene kemiklerine yerleştirilmesi, cerrahi bir işlem olup tedavi sırası göz önüne alındığında, ilk sıradaymış gibi gözükse de diğer tüm ağız-diş tedavilerinin (periodontal, endodontik, konservatif vb.) ardından yapılması daha uygundur.
Hastamızın, ön bölgedeki dişlerinin üzerinde, yoğun plak ve diş taşı mevcutken, arka bölgede implant uygulaması yapmak doğru değildir. İmplantımızın başarısı için sağlıklı periodontal dokular ve iyi bir ağız hijyeni çok önemlidir. İmplant yapmayı planladığımız hastamızın, eğer ağız bakımı yeterli değilse, onu bu konuda motive edene kadar cerrahi işleme başlamamak, daha uygun olur.
İmplant dikkat ve birikim gerektiren maliyetli bir işlemdir, bu yüzden uzun dönem başarı arzulanıyorsa, hastamızın da bu tedaviyi hak etmesi gerekir (17).
Periodontal Dokuların Değerlendirilmesi
Keratinize dokunun, travmalara ve enflamasyona karşı koruyucu etkisi vardır. İmplant yapmayı planladığımız bölgede, hareketli ve keratinize olmayan bir dokunun olması, implantın geleceği için risk oluşturur. Hareketli ve keratinize tabakanın koruyuculuğundan yoksun bir dokuda enflamasyon çok daha hızlı ilerler. Bu yüzden, implant yapmayı planladığımız bölgede en az 2 mm hareketsiz keratinize doku varlığı, başarı şansımızı artırır.
İmplant yerleştirildikten sonra ortaya çıkan yumuşak doku sorunlarını çözmek zordur. Bu yüzden implant yapmayı planladığımız bölgede eğer yeterli keratinize mukoza yoksa damak gibi başka bir bölgeden keratinize mukoza grefti alınarak implant bölgesine yerleştirilebilir. Bu müdahale, İmplantın geleceğini biraz daha garanti altına alsa da elbette 2. bir cerrahi müdahale ve tedavinin uzaması anlamına gelir.
Ağız bakımı mükemmel bir hastada, keratinize dokunun yokluğu kontrendikasyon oluşturmaz. Keratinize dokunun olmadığı, alt premolar ve molar bölgede pek çok başarılı vaka rapor edilmiştir. Bu bilgilerin ışığında, hastanın ve dokunun durumuna göre hekim doğru seçeneği kendi bulmalıdır.
Kötü Alışkanlıkların Değerlendirilmesi
Doğal dişlerde bulunan periodontal zar mükemmel bir kuvvet emicidir. Kökleri taklit eden implantlar ise periodontal zardan yoksundur. Bu yüzden istenmeyen kuvvetlere neden olan kötü alışkanlıklar, doğal dişlere göre implantlar üzerinde çok daha yıkıcı olur. Sonuç olarak implantlarda kuvvet iletimi oldukça nazik bir konudur.
Aşınmış veya kırılmış dişler, üzerindeki porseleni kırıldığı için metal alt yapısı açığa çıkmış kuronlar şiddetli diş gıcırdatmanın tipik görüntüleridir. Fena alışkanlıklar içinde, en sık görülen diş gıcırdatma ve sıkmanın nedeni, genellikle duygusal gerginliktir (9). Hastayla kurulan etkili bir iletişim ve psikiyatrik destek almak sorunu kökünden çözebilir. Diş gıcırdatmanın ve diş sıkmanın, pisikoterapi (biofeedback, rahatlatıcı hipnoz ve kognitif davranışçı gibi) ve ilaç (antidepresan, anksiyolitik gibi) desteğiyle yapılan tedavisinde, olumlu sonuçlar alındığı bir gerçektir (10,11).
Okluzal koruyucular (plak), diş gıcırdatmanın engellenemediği durumlarda, sonuca yönelik yapılan bir tedavidir. Alt veya üst çeneye göre, 0.5-1 mm kalınlığında hazırlanan okluzal koruyucular, alt ve üst dişler arasındaki teması keserek, gıcırdatma alışkanlığını önler.
İmplantaların, doğal dişlerin aksine okluzal temasları ortadan kalktığında, sürme yetenekleri yoktur. Bu yüzden okluzal koruyucunun implant destekli kurona karşılık gelen kısmında inceltme yapılabilir. Karşıt arkla teması kaldırılan implant destekli kurona, koruyucu takıldığı sürece kuvvet iletimi olmaz (9).
Hastamızdaki, diş gıcırdatma ve diş sıkma alışkanlığının, implant protezin geleceği açısından risk oluşturacağı bir gerçektir. Bazı önlemler alınabildiğinde, diş gıcırdatma ve diş sıkma, implant tedavisi için kontrendikasyon oluşturmaz. Bu önlemleri şöyle sıralayabiliriz:
- Çapı büyük implantlar kullanmak.
- Yivleri daha fazla ve derin olan implantlar kullanmak.
- İmplant sayısını arttırmak, böylece gövde sayısını da azaltmak.
- Kanatlı kolu olan protezlerden kaçınmak.
- Kuronda, belirgin tüberküller yerine daha silik bir morfoloji işlemek, böylece eksentrik temaslara daha az maruz kalmasını, sağlamak.
Arklar(Çene kemikleri) Arası İlişkilerin Değerlendirilmesi
Alveol kemiğinin görevi, dişe destek olmak ve dişe gelen kuvvetleri dağıtmaktır. Diş çekimiyle birlikte alveol kemiğine, kuvvet iletimi ortadan kalkar. Vücuttaki görevi sona eren alveol kemiği, diş çekiminin ardından hem genişlik hem de yükseklik olarak küçülmeye başlar. Uzun süre dişsiz kalmış bölgelerde, alveol kemiğinin küçülmesine bağlı olarak, kemik içerisine yerleştirilecek implantların boyları azalırken, implant üstüne gelecek olan kuronların boyu artar. Bu durumda, tıpkı toprak altındaki kökleri kısa, gövdeleri uzun sarmaşıklar gibi kuvvetli rüzgârlarda, devrilirler.
Arklar arası mesafenin artması kadar azalması da önemli bir sorundur. Genellikle üst çene arka bölgenin alt çeneye doğru sarkması görülür. Bu durum hem implant üstü proteze yeterli yüksekliği sağlamaya hem de implant yuvasının doğru açıyla oluşturulmasına engel olur.
İmplant destekli bir kuronun, öngörülen boyu 15 mm’den fazla ya da 8 mm den az olacak ise ileri cerrahi yöntemler gerekebilir.
Estetik Açıdan Değerlendirme
Gülme hattı bölgesine yapılan, her restorasyon gibi dental implantlardan da estetik beklenti, yüksektir. Hasta için diş eksikliğinin verdiği çirkin görüntü geride kalmış, artık kusursuz, bembeyaz dişlerinin hayalini kurmaya başlamıştır. Hastamızın, estetik beklentilerini gerçeğe yaklaştırmak için öncelikle elimizdeki dokuyu, iyi analiz etmemiz gerekir. Kaybolan estetiğin ne kadarının geri verilebileceği, büyük ölçüde elimizdeki sert ve yumuşak dokuya bağlıdır.
Hastamızda öncelikle gülme hattının sınırlarını görmemiz gerekir. Bunun için hastanın dudak profili ve gülme hattına bakılır. Kalın dudaklar ve düşük gülme hattı, implantın dişeti seviyesindeki kusurları örterken, ince dudaklar ve yüksek gülme hattı, tüm kusurları gözler önüne serer.
Alveol kemiğinde meydana gelen dikey kayıp, hemen hemen her zaman implant bölgesinde, komşu dişlere nazaran diş eti seviyesinin daha apikalde, kalmasına neden olur. Bu durum, estetik açıdan şu sorunları beraberinde getirir:
- İnterdental papil oluşturmada güçlük ve bunun sonucunda, bitmiş protezin interdental bölgelerinde kama şeklinde karanlık boşluklar.
- Komşu dişlere ya da simetrik dişe nazaran daha uzun kuron boyu
- Kuronun dişeti seviyesinin, komşu dişlerin dişetleri arasındaki ahengi bozması
- İmplant üstü protezin dişeti çıkış profilinin interdental papil bölgesini doldurmaya çalışıldığı için genellikle daha kaba olması.
Uzun süre dişsiz kalmış bölgelerde, komşu dişlerin hareketine bağlı yer darlığı veya yer fazlalığı görülebilir. Gülme hattı içerisinde kalan dişsiz boşlukların mesio-distal uzaklıklarına dikkat etmeliyiz. Örneğin, üst yan kesici diş için gereken mesio-distal mesafe, 7 mm civarındadır. Köpek ve küçük azı dişlerinin, arka bölgedeki dişsiz boşluğa kaymaları sonucu, bu mesafe 10 mm’ye çıkabilir. Bu durum düzeltilmeden yapılacak implant destekli kuron estetik sorunlara neden olacaktır. Ön bölgedeki yer darlığı veya yer fazlalığı şeklindeki sorunların, en koruyucu ve en güzel çözümü ortodontik destek almaktır.
Arka bölgede 1. Büyük azı dişi için gereken mesio-distal mesafe 10 mm civarındadır. Komşu dişlerin, dişsiz boşluğa devrilmesi sonu bu mesafe, 7 mm’ye düşmüş olabilir. Sorunun en koruyucu ve en güzel çözümü; yine ortodontik destek almakla beraber, estetik arayış olmadığı için küçük azı şeklinde de restore edilerek dişsiz boşluk doldurulabilir.
Gülme hattı içindeki implant uygulamalarında, dikkat edilmesi gereken bir diğer nokta; mukoza kalınlığıdır. İmplant destekli kuronun, boyun bölgesindeki mukozanın ince olması metal yansımasına neden olabilir. Bu durumun önüne geçmek için seramik abutmantlar kullanılabilir (20). Cerrahi aşamalarda ise kemiğin tam ortasından değil de çok hafif ağız içi tarafından girmek, yanak veya dudak tarafında daha hacimli kemik ve daha kalın mukoza kalmasını sağlar. Ayrıca implantın, açılan yuvaya hafifçe gömülerek kemiğin altında kalması metal yansımasını önlemede alınabilecek bir diğer önlemdir.
Bundan sonraki aşamalar gözle muayene dışında radyolojik tetkikleri içermektedir….